感謝網友” qwe753951” 的分享連接，如果有網友想看原文，連接在此:
https://reurl.cc/oryr2j
這基本是用谷哥大神翻譯的，只有改動一些字，跟加了一些注，看完之後，
對阿拉斯加航空此航班的問題，我想你會有進一步的了解，但是同樣的，
這只是位未注真名的網友寫的，沒人對事實經過核對，分享而已，請自行
從內文判斷真偽。
從後來幾位網友的發文來看，可信度蠻高的，但是網路世界真真假假
誰知道，我並沒有能力去核實，只是轉發跟翻譯一下。
原文開始
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波音公司的現任員工——我可以讓你省去兩年等待國家運輸安全委員會報告出
來的時間，並免費將其提供給你：波音公司自己的記錄中白紙黑字地說明了門
被飛掉的原因。 這也是非常非常愚蠢的，並且充分說明了企業某些部分的品質
文化。
在我們開始之前需要先介紹一些事情：
Q1) 為什麼我們應該相信你？
A）你不應該，我是一些隨機的一次性帳戶，自己進行盡職調查。 在波音工作的
其他人可以驗證我所說的話是否正確，但我只要求你根據其文件的內容質量考慮
以下內容。
Q2) 為什麼要這樣做？
答）因為波音公司有多種文化，雖然自從我們被麥道收購以來，高階主管文化可
能會受到徹底的損害，但還有許多其他人，仍在推動尖端設計的優質產品。
我希望這是一個警鐘，最終迫使董事會採取果斷行動，並罷免那些抵制必要的文
化變革的高管，以回到一家重視安全和品質高於計劃的公司。
既然如此…為什麼註冊為 N704AL 的 737-9 的左手（左）中出口門插頭會被吹飛掉？
很簡單 - 正如航空頻道的許多文章和影片中所介紹的那樣，有 4 個螺栓可以防止
中間出口門塞從承受飛行中實際加壓負載的門擋配件上滑落，而這 4 個螺栓波音公
司交付飛機時並未安裝螺栓，我們自己的記錄反映了這一點。
常規型和插頭型 737-9 上的中出口門均來自 Spirit，已安裝在應該是最終配置的
位置，在 Renton 工廠，門團隊有一項工作來驗證這一“最終配置"。
安裝和索具符合圖紙要求。 在一個健康的生產系統中，這將是一種「皮帶和吊帶」
式的檢查（這裏的原意應該是多層復檢之意，因為腰帶跟吊帶都是同功能，等
於多餘的，但是因為事關安全，還是有多一層的檢查），但 737 的生產系統遠非
健康，它是一場雜亂無章、搖搖欲墜的災難即將發生。
結果，這項本應發現最小缺陷的檢查工作在過去365 個日曆日內，在737 架機身中
部門安裝上記錄了392 個不合格結果（因此，都是高密度配置的實際門，以及像
爆飛的的插頭那樣的插頭）。
這是一個高得驚人且非常令人震驚的數字，如果我們 737 的品質系統運作良好，
那麼在最初的幾次事件之後，它就會停止生產線並將問題返回給供應商。
顯然，這並沒有發生。 現在，在事故飛機上，這項檢查工作已於
2023 年 8 月 31 日完成，並確實發現了差異，但在右側門上，而不是實際發生
故障的左側門上。
我可以責怪團隊遺漏了某些細節，但考慮到他們已經發現並修復了大量缺陷，
不可避免地會錯過一些東西——在事故飛機上，錯過了一些東西。 我知道你此時
在想什麼，但請吃點爆米花，因為接下來會有一個情節轉折。
第二天，即2023 年9 月1 日，另一個團隊（請記住，737 飛機在組裝廠會已很
快的速度組裝，24 小時內就完全改變了在飛機上工作的人員），發現了事故飛機左
側中出口門上的鉚釘損壞且安裝不當的情況。
簡單解釋一下波音在生產中使用的兩個記錄系統。 第一個是名為 CMES 的程序，它的名
字並不重要是「無聊且不重要」(原文的作者是說名字不重要)，但重要的是 CMES 是飛機
製造記錄的唯一權威儲存庫（787 除外，它使用不同的程序）。 如果 CMES 中的建造記
錄表明某個東西是按照圖紙建造、檢查和蓋章的，那麼飛機最好是按照圖紙進行。
第二個是一個名為SAT 的程序，它也代表一些無聊和不重要的東西，但重要的是SAT
不是一個權威的記錄系統，它是一個公告板，影響飛機製造的各種事情都會在其中發
怖並更新解決方案。
你可以把它想像成白痴版的 Slack 之類的。 聰明的讀者可能已經感到不寒而栗
，想知道有多少顧問參與其中，因為，是的，SAT 是一個「管理可視性工具」。
就像任何優秀的管理可見性工具一樣，SAT 可以產生指標，大量指標，波音經理
們非常喜歡他們的指標。 因此，SAT 貼文成為大多數日常狀態會議討論的主要
話題，整個系統被認為極為重要，儘管我重申，它根本沒有任何實際權威。
現在我們回到事故飛機，該飛機因左側中間出口門上的鉚釘有缺陷而被記錄。
現在，按照Renton的標準做法（但據我所知，Everett在廣體客機上不是這樣）
，這問題會以兩種形式立案，一種是在CMES，這是正確的地點，另一種是在
SAT 中“協調響應”，但實際上作為一種幕後措施，以便編寫該文件的團隊經
理可以向他的老闆表明他已將問題推給了其他人（這點真是很典型的大公司）。
由於 737 中的 Spirit 機型存在很多問題，Spirit 在Renton 現場有駐場
團隊，針對其劣質質量進行保修工作，而這架 的SAT案子很快就作為保修項目
被分流到他們的隊列中。
SAT 訊息中出現了許多爭吵，Spirit 花了一些時間才開始工作。 一旦他們完
成，他們將其發送回波音品質檢查部門進行最終驗收，但隨後惡意愚蠢的事情
發生了！
波音 QA 在 CMES（再次是正確的地點）寫下了另一條記錄（附有圖片），
指出 Spirit 並未對實際不合格的鉚釘進行改進，他們「只是在缺陷上進行
了塗漆」。 用波音生產的話來說，這是「流程失敗」。 對於航空公司的
A&P 機械師來說，這被稱為「聯邦犯罪」。
在提供了他們瀆職的證據後，Spirit 重新打開了包裹，並承認他們不僅
沒有正確地修復鉚釘，而且有一個損壞的壓力密封件需要更換（誰損壞了
它，什麼時候損壞的，我不清楚） 。 至少根據瘋狂的 SAT 帖子，這個
密封件的大問題是該部件不在手頭，需要訂購，這將影響進度，
並且（從這裡的字裡行間閱讀）管理層不高興。 1/2
然而，對於事故調查而言，更重要的是，壓力密封件毫不奇怪地夾在門插頭
和機身之間，如果不打開門插頭進入，就無法更換它。 所有這些對話都記錄
在 SAT 中越來越激進的帖子中，但最終我們到達了該死的條目，
其中寫著“與門團隊協調以確定門是否必須完全拆除，或者只是打開” 。
如果它被移除，那麼就必須寫一份移除聲明。
注意：移除是 CMES 中的一種記錄，需要 QA 正式簽字，表示飛機已恢復
到圖面要求。如果您密切注意這種情況，您也許能夠發現關鍵錯誤：無論門
是簡單打開還是完全拆除，防止門從門擋滑落的 4 個固定螺栓都必須擰緊。
拉出來了。 在任何一種情況下都應該編寫移除操作，以便QA 驗證安裝，
但事實證明，有人（對於調查人員來說這將是一個有趣的問題）決定只
需要打開門，並且CMES 中不會產生正式的移除操作（原因尚不清楚，且
是重大流程失敗）。
因此，在飛機的官方製造記錄中，不打開機門（從而拆下固定螺栓）就無法接近
的壓力密封被記錄為已更換，但機門從未正式打開，因此不需要 QA 檢查。
整個序列都記錄在SAT 中，並且CMES 中的不合格記錄解決了損壞的鉚釘和壓力
密封的問題，但在任何時候都不會重新啟動驗證工作，也不會創建任何移除固定
螺栓的記錄，儘管這在物理上是不可能的。
最終，Spirit 完成了令波音 QA 滿意的工作，CMES 中的兩條與鉚釘相關的記錄
已蓋章完成，SAT 於 2023 年 9 月 19 日結束。沒有對固定螺栓進行任何記錄
或評論。我告訴過你這很愚蠢。
那麼，螺栓在哪裡？ 可能被遺忘且未貼標籤（因為沒有正式的記錄編號來標記
它們）在正在進行的工作台上，除非有人已經將它們扔進廢品箱進行整理。
關於導致這種情況發生的文化還有很多話要說，但是發生的事情的基本細節，
NTSB 報告將在幾年後用更優雅的術語來說明。
CMES – 通用製造執行系統
SAT－情境行動追蹤器
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全文結
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