感謝前輩Apin大以前的貢獻，小弟在此貢獻一些醫療觀點。
小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。
: ※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1aVIITg6 ]
: 作者: sponge88 (CIRCUS LIFE) 看板: Gossiping
: 標題: [新聞] 獨家｜癌末男化療住院 保險公司不甩醫
: 時間: Mon Jun 5 07:56:11 2023
: 1.媒體來源:
: 壹蘋新聞網
: 2.記者署名:
: 記者王志弘／台南報導
: 3.完整新聞標題:
: 獨家｜癌末男化療住院 保險公司不甩醫囑拒賠！他等嘸救命錢放棄治療
: 4.完整新聞內文:
: 2023/06/04 08:57
: 【記者王志弘／台南報導】台南一名中年男子3年多前向宏泰人壽投保醫療險，今年（2023
: 年）初因肺腺癌末期接受化療，保險公司依約給付實支實付，理賠二次近40萬元醫藥費，但
: 第三次卻認定「化療藥沒有出現副作用、無須住院」等為由拒賠，他不滿保險公司凌駕醫囑
: ，也不忍欠債拖累妻小，只好放棄治療；家屬則怒控「根本合法詐騙集團，大鯨魚吃定小蝦
: 米！」宏泰人壽表示，就保戶所提供資料，依據保單條款約定事項審議，經醫療專業評估與
: 判斷，做出最完善處置。
: 台南新營這名45歲趙姓男子是土水師傅，與37歲妻子育有一對子女。趙妻說，2020年12月透
: 過保險經紀人投保宏泰人壽「薰衣草醫療險方案」，月付1937元，便可享醫療費實支實付以
: 及失能等給付，還可終身續保，她覺得划算也很有保障。
: 2021年9月份，趙男頻上診所看感冒，仍久咳不癒，到大醫院檢查發現竟是肺腺癌第四期，
: 轉到成大醫院治療，一開始吃標靶用藥，但控制成效不佳，又接受電療，不過癌細胞仍擴散
: 到骨頭、腦部。醫師去年底建議須化療，並經開腦手術來評斷病情，以選定化療用藥。
: 趙妻表示，醫生當時有告知要注射癌思停、剋鉑停等用藥，價格昂貴，連同住院三天，單一
: 次醫藥費就高達18餘萬元。她特地向保險經紀人詢問是否可理賠，對方試算後回覆可全額實
: 支實付，丈夫才決定要接受痛苦又漫長的化療。
依照報導，這位病人一開始分期就是肺癌第4期，預後很糟。
雖然標靶吃了、放射性治療電過了，很快就多重轉移，stage IVc。
於是開始後線化療，文中提到開腦手術大概是要取腦轉移的癌症組織送基因定序，
因為肺癌如果要健保給付標靶藥物(如：Tagrisso)，得要有特殊突變才會付錢。
很可惜，看起來基因定序結果沒有可以使用的標靶藥，
所以開始打Carboplatin + Avastin的化療+標靶組合，只是健保不給付，要自費。
一般這種組合是3天2夜或2天1夜，有時候到了要追蹤CT時會順便在住院期間完成。
: 趙妻指出，化療大概每個月一次，宏泰人壽前二次有依約給付18.4萬元、18.8萬元的實支實
: 付，都是受理後沒幾天就撥款，「當時我還慶幸好險有宏泰」。不料今年3月的第三次同樣
: 療程卻遲遲未理賠，一個月後竟發文指稱，注射後未出現常見副作用症狀，也認為無住院之
: 必要性，拒絕給付，質疑「保險公司比成大醫師還懂治療？分明擺爛！凌駕醫療專業！」令
: 人傻眼又氣憤。
新聞內理賠函照片原文節錄：
「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等
藥物常見副作用症狀」
=> 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生，症狀控制藥物已經很進步了
「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解，(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可，
無住院之必要性」
=> 本次爭點，可以吵架的地方就是「一般的」。
以這個病人的化療組合，確實可能門診治療室注射後回家的。
但這要看主治醫師的考量，對於已經有腦轉移的病人，
如果病人又很虛弱，我相信大部分醫師還是會收住院化療的。
因為看不到病歷，也不是親手照顧的，這位病人的病況就無從得知了。
至於為何前兩次有賠，這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。
關於住院必要性，
上網查詢評議與法院見解，可以大概簡化成
「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派，目前似乎沒有統一見解。
******************************************************************
** 請見zivking大後續回文， **
** 近年評議與法院見解對於住院必要性已趨於一致， **
** 以「大部分醫師的共識」（可算是醫療常規說）為住院必要性之判斷 **
******************************************************************
: 不具名的醫生表示，成大醫師安排化療、囑咐住院，即在專業上判定有必要性，保險公司有
: 疑慮，不該是自己找資料來判定，大可發文給成大來釐清，「專業對專業溝通，別讓病人成
: 為夾心餅乾」。他認為應該依照契約走，尊重醫療專業與保戶權益。
: 某部立醫院院長也說，肺腺癌化療至少要住院一天觀察，避免併發症。保險公司自作解釋，
: 有點離譜，說不過去。況且成大是醫學中心，一床難求，醫師也不可能賠上前途來配合病人
: 保險需求。
: 有保險員持不同看法，過去曾發生不少患者為申請給付，常「盧」醫師讓其住院，但實務上
: 卻是無住院必要，「病歷會說話！」。在未窺探全貌前，誰對誰錯很難說，相信評議中心自
: 有一把尺。
從保險法理、保險契約條款這些角度的解讀，已經有專業的版友推文了。
小弟就從醫院的經驗出發，
以癌症來說，醫師很常會詢問病人有多少預算或商業醫療保險，
因為全民健保雖然小病都給付，但是對於標靶、免疫治療這些高額費用實在沒辦法涵蓋。
這也不是只有台灣這樣，全世界的醫療支出佔GDP比重都在上升。
這當然牽扯到藥廠、國家、保險制度、病人之間的供需平衡和定價賽局，
各國也都在用各種方式降低醫療費用成長的狀況，例如學名藥、統一議價等。
醫療自費金額佔比上升一定是趨勢，目前看不到回頭的跡象。
以往全民健保是從供給端控制費用，也就是對醫師與醫院端進行總額管控和核刪制度等，
這是因為全民健保是病人繳健保稅給健保局，健保局再付錢給醫師和醫院，
所以健保局可以這樣控制費用。
但是商業醫療保險，是病人平常付保費，生病時病人要先付錢給醫院，再去申請理賠，
於是被拒賠的風險就轉嫁到病人身上。
癌症治療最重要的商業保險險種，大概為實支實付和癌症/重大傷病險這兩種，
以下這個故事在醫院很常見：
門診醫師：「XX藥要自費，你預算足夠嗎？」
癌症病人：「當然，我有實支實付呢！」
門診醫師：「好，安排住院治療」
然後住院打完化療 + 標靶 +/- 免疫治療後，
"出院順便帶自費的口服標靶藥物"
我在接這類型病人時，通常會慣例問他/她這次住院要帶幾顆標靶藥出院，
病人會看自己的實支實付額度，然後跟我說幾顆，
還要幫病人看有沒有買五送一的優惠
(對你沒看錯，有些藥廠會不定期推出優惠活動)
那麼，靜脈注射的標靶藥物都可以吵門診注射，
這些出院口服藥真的算是住院實支的給付範圍？
我是不知道。
保險公司賺錢的時候可能不會計較，
當大家都勒緊褲帶時這大概是第一個開刀的項目吧。
雖然大家都在講實支實付，
但如果你還沒有足夠資產，
癌症/重大傷病險也要考慮一下，
這大概是癌症病人看多的心得吧。
: 「那是救命錢啊！」趙妻氣憤地說，用藥、住院等醫囑都是醫生的專業決定，也有診斷證明
: 書可證，宏泰拒賠原因令人無法信服。她向宏泰申訴反映，電話轉來轉去，卻遲遲未給回覆
: ，只好申請金融消費評議，希望能討一個公道。
: 至於療程，趙妻不願先生坐以待斃，向夫家、娘家借款約40萬元，以進行後續第四、第五次
: 療程，但趙男仍決定放棄第六次治療，對妻子說「我不想拖累你們….」還想拖著病體去工
: 作，更令妻子難過自責。
: 趙妻經營平價飲料店，一杯利潤僅5、6元，月收大約3萬元，得支撐一家四口。她感嘆，好
: 不容易沒有惡化，也控制住了，卻遭遇保險公司不甩醫師專業，相當不捨先生在生理上很痛
: 苦，心底還得承受這些….
: 「沒錢了，只能被迫放棄治療！」她說，不知道會不會影響病情，就聽天由命吧！呼籲大家
: 慎選保險公司，不要向他們一樣買錯還任人宰割。
: 宏泰人壽指出，本著保險公司應盡善良管理人之注意、公平待客及合法合規的精神，每一筆
: 理賠給付皆須對全體保戶負責，相關作業皆以合理合法的標準、嚴謹負責的態度辦理。此案
: 就保戶所提供之資料，依據保單條款約定事項審議，並經醫療專業的評估與判斷，本公司已
: 做出最完善的處置。
: 宏泰人壽表示，5月12日收到保戶申訴後，已於5月18日先以電話回覆說明處理進度。對於目
: 前處理結果不如保戶預期，本公司深感遺憾，後續亦將持續與保戶溝通，尋求理解與共識，
: 以維護全體保戶權益。
: 5.完整新聞連結 (或短網址):
: https://tw.nextapple.com/local/20230604/CB7C27775A664A3C0C4F54E30AE539A3
: 6.備註:
:
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.133.167.80 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1686068972.A.744.htmljovi84011樓長知識，推 06/07 00:39
zivking2樓出院時一併拿多少份數的藥物，很多時候也是實支理賠審查 06/07 01:53
→ zivking3樓必要性的爭議點 06/07 01:53
peaksharp4樓有實支實付條款已經寫明限住院期間用藥，這家實支實付 06/07 02:15
→ peaksharp5樓帶藥出院的理賠爭議可能就會大一些 06/07 02:15
amilus82506樓推實務 06/07 06:30
→ jasonmoon7樓你講的帶藥出院這段，依照條款來看本不符契約本旨 06/07 06:56
這還只是簡單版本，我可以給出別種更複雜的劇情。
平行時空中，某位肺癌病人都是在門診打化療，1個月打一次，
假設病人還有在吃口服的標靶藥物泰格莎(Tagrisso)，每天吃1顆，每顆算5000元。
病人有保一次給付的癌症險100萬，所以這些自費藥物都不是問題。
某次化療後的第三個禮拜，病人發燒跑來急診室，
是化學治療的副作用嗜中性球白血球低下(neutropenia)，然後泌尿道感染，
於是就被收住院打了1個禮拜的抗生素，一週後血球回升，感染也治療成功，
剛好到了3個月一次胸部電腦斷層的追蹤週期，
所以抗生素結束後又多住2天，做完胸部電腦斷層再出院，
因為多住2天，門診的1個月份泰格莎吃完了，所以從住院藥局額外自費開2顆藥服用。
主治醫師想上次化療後感染，所以這次想多等一個月再繼續化療，
就幫病人門診掛1個月後，
不過雖然不能化療，但那顆口服的泰格莎應該要繼續服用控制癌症，
上次門診拿的老早吃完了，
所以出院帶藥就開了28顆自費的泰格莎，總價28 * 5000 = 14萬元。
問題來了，病人這次是因為化療後感染症住院，
住院顯然是必要的，要接受靜脈注射抗生素治療，
那
1. 這出院帶藥14萬元實支實付要不要買單？
2. 住院時期那兩顆泰格莎，1萬元實支實付要不要買單？
其實bug還很多種，還有更複雜的，這裡列舉其中一種。
只能說考驗理賠部門的耐心，
而且這種bug要閱讀住院病歷才看得出來，收據上看不出來，
然後我自己接病人，整理病人3個月的病歷都覺得很煩了，
理賠人員不知道要看幾份
sunkist748樓推~ 06/07 10:38
→ zivking9樓化療後感染住院，實支該不該賠，應該賠 06/07 11:57
→ zivking10樓化療感染住院後，出院時自費14萬口服標靶，該不該賠，不 06/07 11:59
→ zivking11樓應該 06/07 11:59
→ zivking12樓理由：不是該次住院的治療用藥 06/07 12:00
→ zivking13樓條款很重要，你講這麼多的假設，請問是依條款第幾條保險 06/07 12:02
→ zivking14樓公司應該給付？ 06/07 12:02
因為以前也遇過病人問我實支實付會不會付，才好奇理賠會怎麼看？
下面取3種實支實付險的條款：
-----------------------------------------------------------------
1. 薰衣草（已停售）
-----------------------------------------------------------------
第 十 條:〔住院醫療費用保險金之給付〕
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,
本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬
全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。...
...
五、醫師指示用藥。
九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
...
倘被保險人於住院期間之前後七日內,因同一事故接受門診醫療時,
該項門診醫療費用將併入住院期間內之住院醫療費用保險金計算,
惟每日以一次門診為限。
第 四 條:〔保險範圍〕
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時,
本公司依本附約約定給付保險金。
第 二 條:〔名詞定義〕
本附約之名詞定義如下:
...
九、「住院」:係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
...
-----------------------------------------------------------------
2. XHR（已停售）
-----------------------------------------------------------------
第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，
本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內
所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。...
一、醫師指示用藥及處方藥。
...
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
第五條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，
本公司依本附約約定給付保險金；...
第二條【名詞定義】
本附約所用之名詞，定義如下：
...
七、「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，...
-----------------------------------------------------------------
3. HNRC（目前還在）
-----------------------------------------------------------------
【住院醫療費用保險金之給付】 第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術
診療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之
下列各項費用核付。
...
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費
...
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
...
【出院後門診腫瘤治療費用保險金的給付】 第七條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療時,
經醫師診斷發現腫瘤,並依醫師囑咐其腫瘤在出院後得以門診方式接受放射線
或化學治療者,本公司按被保險人出院後,以全民健康保險保險對象身分到醫院為治療
其腫瘤,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之
門診放射線或化學治療費用,給付出院後門診腫瘤治療費用保險金。...
【住院前後門診費用保險金之給付】 第八條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療或接受門診外科手術者,
其於入院診療或接受門診外科手術前七日內;與出院後或接受門診外科手術後十四日內,
因同一事故以全民健康保險保險對象身分門診治療時,本公司按被保險人門診治療時所發生,
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用給付
「住院前後門診費用保險金」。
...
本公司依第七條之約定給付之「出院後門診腫瘤治療費用保險金」,
其給付之金額不列入「住院前後門診費用保險金限額」中計算。
【保險範圍】 第三條
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或
接受門診外科手術治療時,本公司按其投保計 劃內容,依照本附約的約定給付保險金。
【名詞定義】 第二條
本附約所稱名詞定義如下:
八、「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者
假設病人因癌症併發症住院，
併發症處理完畢後，醫師安排可以在門診完成的化療與標靶治療再出院，
這樣即使本次住院原因是處理併發症，
但後續那些本來在門診完成的治療在這次住院期間完成，
實支實付依然會用「住院醫療費用」給付？
而那些出院帶藥是否可以算本次「住院醫療費用」？
抑或是以「住院前後門診費用保險金」處理？
不同條款會如何影響給付？
實在是被病人問到煩，再看是否有版友願意討論/分享經驗
→ zivking15樓你貼的條款都表示：「被保人因疾病或意外，以健保身分接 06/07 14:41
→ zivking16樓受住院診療」。 06/07 14:41
→ zivking17樓所以，本次被保人住院是指因為「癌症」這個疾病，還是指 06/07 14:43
→ zivking18樓「因治療癌症所生的併發症」？ 06/07 14:43
→ zivking19樓如果是前者，因為癌症而住院，出院順便給口服標靶藥，不 06/07 14:45
→ zivking20樓要太誇張理賠應該不會太計較 06/07 14:45
→ zivking21樓若為後者，因「治療癌症所生併發症」而住院，而再給口服 06/07 14:46
→ zivking22樓藥就說不過去了 06/07 14:46
→ zivking23樓重點是「因疾病」住院，而「發生」被保人應自行負擔或健 06/07 14:50
→ zivking24樓保不給付…，你貼的三個條款都有明文約定：「所發生」 06/07 14:50
→ zivking25樓哈哈，寫的有點亂，有問題你儘量問 06/07 14:51
→ zivking26樓
06/07 14:53 理解了，總之就是本次住院的主因決定住院的必要性，
畢竟以前看過各種奇形怪狀的操作，都讓我想說這樣醫療險怎麼可能會給付。
最神奇的是那種安排住院打化療，
然後把28顆口服標靶藥都開在住院用藥裡...
→ jasonmoon27樓因為有的保險公司尺度比較寬 06/07 19:22
→ zivking28樓別說口服標靶藥，你去找早期評議或裁判，女性生產出院順 06/07 20:29
→ zivking29樓便開一堆除疤藥膏，很多保險公司也不買帳啊 06/07 20:29
→ zivking30樓醫療常規跟檢查常規，都是必要性審查需要考量的點，無論 06/07 20:33
