Re: [分享] B7-9091事實報告(B-17010)

航空

45400

ksdt

: 畫個重點

: 繼續進場通過最低下降高度（minimum descent altitude, MDA）時，

: 能見度雖然受到靄影響，但仍可目視跑道的形狀與輪廓，副駕駛員於

: 500 呎呼叫「stable」時，仍可保持目視。持續進場下降過程中，正駕

: 駛員低頭檢查發動機扭力（torque）、高度表、下降率並調整油門及速

: 度，

: 此時該機進入疏雲，

: 確切的高度無法斷定，

: 只知道失去目視參考（lost visual contact）時高度蠻低的，

: 持續時間沒有很長；

: 當時的下降

: 率約為 660 至 700 呎左右，自動駕駛尚未解除。

: 過程中未注意外面的情況，副駕駛員亦未特別提醒，再抬頭時看見跑道，

: 因為覺得高度太低所以呼叫「go around」重飛，

機長的直覺是對的，只是真的可惜晚了那麼一點點

: 拉起機頭重飛的過程中聽到「碰」的

: 一聲，當時依循正常的重飛程序進行收起落架等處置。

: 隨後南竿機場塔臺管制員告知右邊起落架可能受損，但駕駛艙內

: 所有指示與警告燈並未顯示異常，起落架指示燈亦顯示綠燈。

其實真的蠻可惜的，教官早個一兩個拍子推油門，就閃過了
這個好像還不是最終報告對吧？
我剛剛把它看完，真的覺得機長只差一點點就可以閃過

純粹討論事實及經過

因為報告裡面用台灣的AIP
沒有明說下降角度，所以我換算後得到FAF後下滑角度為3.075度
Jeppesen大概會寫3.1度吧

那因為我沒有飛過南竿，所以下面大家看看就好
歡迎大家討論

我們就從IAF說起好了
IAF，track mile 15（後面用D15代替）高度三千或以上
IF，D10，高度1900或以上
FAF，D5，高度1900

這個進場如果我帶著我那個溫柔婉約的小姑娘的話

我會用5200ft越過D15，之後進下滑3.1度

更正：3500過D10，或保持三千在D8.4進下滑道
一路滑到D5（FAF）通過高度為1914ft
接chart的建議高距比（3.075度下滑），通過DF3為1256ft
D2為927ft
就可以一路從IAF用3.1度下滑到DDA 870ft，runway insight? 一翻兩瞪眼

ATR甚至可以從TOD就進入3度，帶著大概33%的TQ吧，很久沒飛不確定了
IAF前我忘了以前抓多少，10NM吧，油門抽乾，VSI趨緩100
可以請天空之城哥現身說法，Dash-8應該不會差太多
那再配合減速減緩下降率，繼續待在三度角就可以做到CDO

AIP的3.075度是算到過THR高度為51ft
所以理論上，是可以保持下降率直到flare

再來我們看看事件時間序（取自報告內容）

注1：報告的高度都顯示RA，直到最後0.0xNM 才開始有氣壓高度
而這兩者有一定程度差距，參考就好
注2:括弧內高度使用3.075度profile，請關注與注1的高度差距的相關度就好
注3:vsi

藍色

為飛行員選擇VSI，如果我沒有理解錯報告的意思的話
注4：不確定立榮的程序為何，不過如果飛CDO的話
就只剩在高度低過重飛高度後轉上去，這中間都不需要，也不應該再play ALT knob
免得

ALT*

一直出來煩人，要做的是監控每個點的高距比，調整垂直軌跡

從D7開始看
RA 2424(2552) 差-128 151kt VSI-384fpm
D6.6 2312(2421) 差-109 141kt -560
D5.8 2143(2160) 差-17 122kt -416
D5.4 2043(2029) 差+14 118kt -368
D3.24 1326(1326) 差 0 118kt -784 這邊有被

ALT*

影響到注4
D2.9 1186(1215) 差-29 120kt -640(

-512

)
D2.4 1025(1052) 差-27 119kt -528(

-400

)
D2.3 1002(1019) 差-17 118kt -416(

-400

)
D2~1.6 932~805(921~790) 差+11~+15 119kt -464~-640(

-400~-912

)
D0.53 301(442) 差-141 120kt -800(

-304

)

-900

的效應出現
D0.29 Alt 253(363)差-110 114kt -560(

+96

)

按下 go around
D0.085 Alt 221(296.71) 差-75.71
推 RAMP
D0.061 Alt 221(288.89) 差-67.89

南竿21跑道高度 218ft

飛機不會說爬就爬，對，這 3英尺就這麼沉了下去，決定了輪胎擦過去

那這邊就要討論一些不利因素

首先是機種限制
這是ATR的硬傷，她沒辦法飛FPA
造成飛行員只能用VSI去帶
以這個案例來說，進場速度 120kt，每分鐘前進兩海里
3.075度的下滑需要 -652fpm，造成飛行員必須不斷在

-600

及

-700

來回選擇
夠GY的人。。。

對不起，夠精確的人他就會計時30秒，每半分鐘換一次

再來
我如果沒記錯的話，ATR在下降前可以在FMS選擇下降角度
用那個角度會顯示應該的下降率
那因為我沒有用ATR飛過RNP進場，所以我不知道南竿他會顯示什麼角度以及能不能改

報告也有提到，立榮的ATR沒有選配VNAV，所以就會回到剛剛說的
飛行員必須自己選擇下降率，配合PFD右側的高度差顯示來調整下降率
但是那個要驗證他的顯示有效性，我以前被婊過幾次
如果有VNAV，AP掛著，飛行員就只要專注在PL就好

我們從這個硬傷來看這個案例
D7~D5這一段，飛機的VSI在-560到-368之間游移，也許他在追VDEV
又或者機長選了小下降率來減速，不確定他的意圖
不過根據我對ATR的印象，這飛機可以在三度角減速
飛行員要做的反而是配合減速要減緩下降率以便待在三度角內

而D5（FAF）後Selected VSI來回範圍加劇，最後一口氣壓到

-900

又喬到

+100

-652fpm 推 -900fpm
換成FPA就是從-3.075度變成-4.24度
習慣操作FPA就知道這變化有多大
所以高度從原本高一咪咪，變成低100ft

PS1 他覺得高了，看報告有一個RNP profile
他的高度其實剛剛好，所以機長可能也被FMS婊了
PS2 每分鐘前進兩海里，-652fpm變-552，少一百其實角度已經變成-2.6度了
多一百則變成-3.54度，所以用VSI飛FPA，很辛苦
我還沒把風考慮進來咧

但是機長的速度追的很漂亮，120不上不下

另外報告也有提到南竿的APAPI
機長認為APAPI參考性不高，我大概能理解他的想法
看圖APAPI角度是2.94度，結果我必須飛3.1度下滑
照著圖飛下去，看APAPI永遠也高

我是真的覺得很可惜
如果機長就這樣退休了，生涯最後一把如此作結

覺得有點感傷

ATR教官都真王者，操作的機場也都很硬
在硬體不足的情況下，只能靠你們的軟體補強

祝各位都 fly safe （敬禮）

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Competing against yourself.
It is what it is to be human,
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Schnell1樓推 02/22 21:54

kting09182樓推 02/22 22:01

ting4453樓推 02/22 22:22

macings4樓然後現在推 02/22 22:26

SAUN5樓推詳細分析 02/22 22:50

summerleaves6樓推 02/22 23:04

Za7樓專業推 02/22 23:16

補充 1 從報告中的訪談內容可以看到機長是屬於偏保守的類型他已經說了非精確進場他要略高於下滑剖面他主要依據PFD的VDEV來調整profile 他一直認為他的高度沒有低他沒有明說依據什麼但是根據前後文，可以看出他相當信任VDEV 他推一把大下降率的那一刻他的高度反而是最剛好的所以他真的被FMS婊了

noautumn8樓專業推 02/23 00:10

CeciMumu9樓推 02/23 00:34

ahodes10樓看來空巴的VDEV 不準是通病. 02/23 03:20

eric777king11樓推 02/23 03:42

Tamama5612樓專業推 02/23 05:50

zeta13樓推 02/23 08:11

ATR7214樓推解說 02/23 08:38

dennis9915樓推~~~ 02/23 08:56

luelue16樓推教官是非常好的總機長QQ 02/23 10:48

gman197517樓推推文 02/23 11:09

guestplus18樓專業推，現在僅在事實調查報告，還會有詳細的調查報告 02/23 11:12

→ guestplus19樓LZN是真的不好降落，機長在報告訪談有提到一些因素值得 02/23 11:17

→ guestplus20樓大家深思，在政治與利益前，飛安還是絕對的嗎？ 02/23 11:19

Guis21樓推解說！ 02/23 11:40

補充 2 下面這張圖來自報告內容標題是：事故前 7 班相近條件航班進場剖面比較圖

先強調我沒有要說他們飛的不準，嚴格講是被逼的原因就是那個ATR阿基里斯腱先來看3nm，表定1248ft，只有兩班低，其他都高最高的還高了一百英尺左右 2nm，表定921ft，看起來也是都高，將近60ft 只有剛剛低的兩班最接近如果按照 3.075度，應該約在 D1.845 碰到DDA 870ft 這個D1.845相當於VDP，可以保持下降率不改變直到flare 晚於它，下降率勢必得大過-652fpm，角度大過-3.075度才能抓回正常profile 不過按照這張圖，每個人碰到DDA的位置相差很大飛的高的人甚至會晚到D1.5才碰到最後0.5nm有5個人低，預期應該是開始追APAPI 可以用FPA的飛機任誰都沒辦法接受檢查點高度差到 60 甚至 100 但是我說了，這就是ATR的阿基里斯腱用VSI去帶，多一百少一百，FPA從-2.6~-3.5變化想要飛準太難了，乾脆就整路故意高但是高多少，又是門學問高多少是OK，多少是不OK 你要故意抓FOQA進來，阿這張圖不就每個人都中按照這張圖每個人每個點的高度都不一樣最後的下降率一定也不同總機長都吃了一記悶虧立榮高層可能要思考個他們能做到的增加穩定度的進場給第一線

superfly22樓聽說華信的ATR可以飛vnav 02/23 13:07

sanfractor23樓這篇內容雖然講出了ATR飛行上的困難處，但卻不是重點 02/23 16:52

這個其實在管理層面上還蠻重要的這樣說吧，如果今天是一個ILS 你看到每個人都這樣飛的高高低低的，我想你應該沒辦法接受吧雖說這個是一個非精確進場，但是假如所有人都飛在那-3.1度上至少能保證所有人都在同一個page 而不是今天跟你飛，你高高高高高明天跟我飛，我就要每30秒換一次下降率後天跟他飛，又一個飛法我不認為這樣的做為安全性高而且CDFA不就是為了穩定從FAF後減少操作可是你看每架飛機都不斷地調整我實在沒辦法說「這是穩定的操作」而且你這一提，讓我想到不知道他們有沒有喊每一里的高度出來有的話應該會注意到高度低，再看到VDEV應該就會覺得它不準吧但也有可能因為飛機限制而衍生機隊文化出來總機長都偏好稍高，反而生出「你不可以低喔」如果每個點都要稍高，高多少OK？因為每個點都要高，造成高距檢查失真似乎反而因噎廢食蠻好奇他們的作法是怎麼樣

→ sanfractor24樓，重點是在通過MDA的情況下，一lost visual ref的1秒 02/23 16:52

→ sanfractor25樓就該內馬上決定GA，若是如此那就避開了，沒有什麼差一 02/23 16:52

→ sanfractor26樓點這種事。報告所謂的持續時間沒有很長也不知道是多長 02/23 16:52

→ sanfractor27樓，照敘述應該是超過1秒。沒飛過的板友也不用在那酸1秒 02/23 16:53

→ sanfractor28樓，在final時lost visual ref反應時間1秒很夠了。 02/23 16:53

嗯，這的確是一個點但當時外面到底長什麼樣，只有他們兩個知道「持續時間沒有很長」但是到底多久，我看內文是看不出來，也不好揣測可能跟你懷疑的一樣，很久，他想撐一下看會不會出去可能跟我的某次經驗一樣，從進雲到出雲比眼睛眨一下還快氣都還沒吸完，就不要提喊「go around」了如果沒有這個經驗，我大概也會有你的懷疑第一次訪談正駕駛員低頭檢查發動機扭力、高度表、下降率並調整油門及速度，此時該機進入疏雲，確切的高度無法斷定，只知道失去目視參考時高度蠻低的，持續時間沒有很長;當時的下降率約為660至700呎左右，自動駕駛尚未解除。過程中未注意外面的情況，副駕駛員亦未特別提醒，再抬頭時看見跑道，因為覺得高度太低所以呼叫「go around」重飛第二次約莫300呎(氣壓)高度左右，當時是否因為專注於維持飛航軌跡(flight path)，將注意力過於集中在駕駛艙中，而將機場標高200多呎這個資訊遺忘掉，因為整個過程發生的很快，已記不得。接著進雲、失去目視參考、看不見跑道，可能有一點延遲;正駕駛員決定重飛，推油門並把機頭帶起，緊接著就發生撞擊，同時間才再次看到跑道他兩次說法有出入第一次是看不到，又看到，覺得太低而重飛第二次看不到，重飛，然後看到跑道所以你說的可能是，也可能不是，只能留待最終報告評斷不知道FO現在情況如何

kao210629樓雖然看不懂，但是一堆專業數字及操作流程我還是推爆 02/23 18:45

miname30樓著陸不是用場面氣壓高度嗎？不需要記機場標高吧 02/24 00:44

南竿雖然我沒飛過，但是直覺它應該還是用QNH 所以還是需要知道機場標高的

PTT鄉民日記

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