[理賠] 保險除外問題理賠請教

大家好，小弟曾於107年診斷腰椎第4.5節椎間盤破裂，後續的治療方法是內固定+減壓手
術，術後復原良好，兩年多的時間都沒有問題，在術後大約一年（我20歲時）投保了醫療
險，上面有除外條目，如下。
https://i.imgur.com/nA4aNAO.jpg

術後兩年多至三年時，發現自己走路大概半小時左右會開始腰酸、腰部高壓，但因為不致
影響生活，就以保養身體為主，直至今年開始左腳神經受到影響，到同一間醫院，同一
個醫師診斷後是腰椎第3.4節滑脫，因為之後有人生規劃，就開刀直接處理。

出院後申報保險，保險以第3.4節與第4.5節相鄰，念在我家理賠紀錄優良（我媽保了2.30
年沒什麼理賠申請，很健康）為由以個案處理，原本是13萬多的理賠，說因為第4.5與第3
.4節相鄰，所以只賠6萬多。

想請問大家這樣的理賠是否合理？我的想法是：你們既然願意理賠我，應該算是找不到證
據去證明這次開刀是上次的併發症，拿相鄰骨位去減少我的理賠金，我有點難以接受，這
次開刀我有放了自費墊片，所以開下來也花了快7萬，等於保險對我術後的照料是沒有幫
助到的。

我回診也有跟醫師提到這件事情，也有問過醫師是不是算併發症，醫師也無法說準，但說
我的想法應該是正確的，應該盡力爭取，如果真的有問題可以請保險公司給他送公文，他
會寫的更詳細些。

剛剛接到理賠人員的電話，是說如果不簽署這次的合意書，就等於這次的合意書會退件，
之後保險公司會請我給他們107年完整的病歷紀錄，之後公司會調健保資料，去評估是否
有去別的醫院看診過腰部位置等等的，來確定是不是併發症，但這份合意書就是退件，我
詢問他：保險公司的意思是不是我這份不簽，之後他們會評估是不是併發症，然後有可能
我連六萬多都領不到？理賠人員只說他也不能確定。

這邊有幾點想請教大家：

1. 為什麼保險公司要去調我有沒有在別家醫院看診的紀錄？我個人非常清楚我的腰部只
有在這一間醫院同一個醫師看過診，只是不知道為什麼保險公司會這樣跟我說。

2.這樣的除外法真的是合理的嗎？假設我今天真的那麼衰，腰椎一路開上去，不就代表我
這份保單對我的腰椎保障是沒有權益的嗎？更何況4.5節相鄰的有3.4節與薦骨，這樣每開
一個地方就上下骨頭都不能再出差錯的嗎..

3.理賠人員說到這個樣子了，我到底還要不要繼續爭取？雖然不是什麼大數目，但以我剛
畢業沒多久，現在又沒辦法工作的狀況，這些錢對我來說蠻重要的，術後我媽也因為要照
顧我，半個多月沒工作。

希望有爭取過成功或者失敗的朋友可以分享一下建議給我，第一次遇到這種事，我的保險
人員跟理賠人員又是一套一套的…實在是讓我一個頭兩個大，不知道是否就放棄，不要做
這種去跟大公司爭辯的可能，因為聽理賠人員那邊說下來，最後也是保險公司判定是不是
併發症，這…給他們判定就絕對會是併發症吧…

如果是我真的太鯛也可以跟我說，現在真不知道該怎麼辦，謝謝大家。


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