[理賠] 保險除外問題理賠請教

保險

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大家好,小弟曾於107年診斷腰椎第4.5節椎間盤破裂,後續的治療方法是內固定+減壓手
術,術後復原良好,兩年多的時間都沒有問題,在術後大約一年(我20歲時)投保了醫療
險,上面有除外條目,如下。
https://i.imgur.com/nA4aNAO.jpg


術後兩年多至三年時,發現自己走路大概半小時左右會開始腰酸、腰部高壓,但因為不致
影響生活,就以保養身體為主,直至今年開始左腳神經受到影響,到同一間醫院,同一
個醫師診斷後是腰椎第3.4節滑脫,因為之後有人生規劃,就開刀直接處理。

出院後申報保險,保險以第3.4節與第4.5節相鄰,念在我家理賠紀錄優良(我媽保了2.30
年沒什麼理賠申請,很健康)為由以個案處理,原本是13萬多的理賠,說因為第4.5與第3
.4節相鄰,所以只賠6萬多。

想請問大家這樣的理賠是否合理?我的想法是:你們既然願意理賠我,應該算是找不到證
據去證明這次開刀是上次的併發症,拿相鄰骨位去減少我的理賠金,我有點難以接受,這
次開刀我有放了自費墊片,所以開下來也花了快7萬,等於保險對我術後的照料是沒有幫
助到的。

我回診也有跟醫師提到這件事情,也有問過醫師是不是算併發症,醫師也無法說準,但說
我的想法應該是正確的,應該盡力爭取,如果真的有問題可以請保險公司給他送公文,他
會寫的更詳細些。

剛剛接到理賠人員的電話,是說如果不簽署這次的合意書,就等於這次的合意書會退件,
之後保險公司會請我給他們107年完整的病歷紀錄,之後公司會調健保資料,去評估是否
有去別的醫院看診過腰部位置等等的,來確定是不是併發症,但這份合意書就是退件,我
詢問他:保險公司的意思是不是我這份不簽,之後他們會評估是不是併發症,然後有可能
我連六萬多都領不到?理賠人員只說他也不能確定。

這邊有幾點想請教大家:

1. 為什麼保險公司要去調我有沒有在別家醫院看診的紀錄?我個人非常清楚我的腰部只
有在這一間醫院同一個醫師看過診,只是不知道為什麼保險公司會這樣跟我說。

2.這樣的除外法真的是合理的嗎?假設我今天真的那麼衰,腰椎一路開上去,不就代表我
這份保單對我的腰椎保障是沒有權益的嗎?更何況4.5節相鄰的有3.4節與薦骨,這樣每開
一個地方就上下骨頭都不能再出差錯的嗎..

3.理賠人員說到這個樣子了,我到底還要不要繼續爭取?雖然不是什麼大數目,但以我剛
畢業沒多久,現在又沒辦法工作的狀況,這些錢對我來說蠻重要的,術後我媽也因為要照
顧我,半個多月沒工作。

希望有爭取過成功或者失敗的朋友可以分享一下建議給我,第一次遇到這種事,我的保險
人員跟理賠人員又是一套一套的…實在是讓我一個頭兩個大,不知道是否就放棄,不要做
這種去跟大公司爭辯的可能,因為聽理賠人員那邊說下來,最後也是保險公司判定是不是
併發症,這…給他們判定就絕對會是併發症吧…

如果是我真的太鯛也可以跟我說,現在真不知道該怎麼辦,謝謝大家。


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dopeyaeen1樓首先我不是學醫的!但是我用文字上的認知來說好了,你 06/29 17:49
dopeyaeen2樓原本是第四節跟第五節對吧!後來手術是第三節跟第四節 06/29 17:49
dopeyaeen3樓,是不是重複到第四節呢?這樣應該是有關係的吧!所以 06/29 17:49
dopeyaeen4樓他賠大約一半的價格我個人覺得很合理喔 06/29 17:49
deLaplace955樓看起來確實蠻像既往症,加上批註事項,能爭取到有賠 06/29 19:26
deLaplace956樓其實已經不錯了。 06/29 19:27
zivking7樓真的拿石頭砸自己的腳,明明不用賠,還弄出和解賠一半, 06/29 22:11
zivking8樓保險公司真的去撞牆好了 06/29 22:11
zivking9樓醫生認為盡力爭取,但你有問醫生願意上法院當你證人嗎? 06/29 22:14
zivking10樓不過,你真的要爭取,就以椎間盤破裂跟腰椎滑脫沒有因果 06/29 22:18
zivking11樓關係來主張 06/29 22:18
zivking12樓雖然我認為保險公司因107年事故應該要把整個腰椎除外, 06/29 22:23
zivking13樓但你的除外既然只限107年7月的事故及其併發症,那保險公 06/29 22:23
zivking14樓司既然要主張是併發症,那保險公司就負有舉證責任,舉證 06/29 22:23
zivking15樓腰椎滑脫是內固定術的併發症 06/29 22:23
zivking16樓至於唸及家庭理賠紀錄優良云云,請大聲的告訴保險公司: 06/29 22:27
zivking17樓「幹零娘騙三歲小孩」,理由是每個人都有獨立人格,跟任 06/29 22:27
zivking18樓何家庭成員沒有從屬性,每個被保險人為獨立一個契約,你 06/29 22:27
zivking19樓媽的理賠紀錄跟你有什麼關係? 06/29 22:27
hank062420樓除外內容 沒把關好.... 06/29 22:28
zivking21樓總之,腰椎盤破裂及其治療跟腰椎滑脫有無因果關係,這是 06/29 22:29
zivking22樓保險公司應該舉證的,如同無法證明兩者間的因果,那就把 06/29 22:29
zivking23樓錢錢交出來,並附加延滯利息 06/29 22:29
zivking24樓對啊,這種除外約定真的瞎 06/29 22:29
本人25樓感謝大家的建議,也感謝私信我的大家,我都有看過!下 06/30 13:58
本人26樓次回診前會找些類似案例去看看,再決定如何處理,非常 06/30 13:58
本人27樓非常感謝大家 06/30 13:58
zivking28樓找類似案例其實幫助不大,臺灣不是判例法國家,而且個案 06/30 15:47
zivking29樓事實也不盡相同 06/30 15:47
BoyceChu30樓既往症不賠的,但有賠給你已是佛心 07/01 10:15
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